Résultats cliniques et radiographiques d'une série continue de 124 prothèses totales de hanche type Céraver-Ostéal avec courbe de survie à 9 ans

Clinical and Radiographic Results of 124 Ceraver-Osteal™ Total Hip Arthroplasties

P. Osorovitz, D. Goutallier (Créteil)

Service d'Orthopédie. Hôpital Henri Mondor 5l, avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny 940IO Créteil

ABSTRACT

Introduction

Since 1979, we have been using a model of cemented total hip arthroplasty (THA) with a titanium femoral stem, a 32 mm femoral head, and for some cases an alumina on alumina browing combination. We tried to appreciate the results of these different modifications with a sufficient follow-up.

Materials and methods

Among the 124 THA, 63 sockets were made of alumina, 61 of polyethylene, 22 patients had deceased and 23 were lost for follow-up before seven years, we studied 72 THA followed between 7 and 9 years up. The cementing technique was not modified. The clinical evaluation was done using the Merle d'Aubigne-Postel hip rating scale the radiographie analysis was conduced for 79 hips.

Results

After 9 years 8 cups had been removed for loosening, 2 hips were operated for infection, the global survivorship without a new operation was then 88,73 per cent. Among all hips, 80 per cent were clinically rated as "fair" or better. We noticed 8 migrations among the alumina cups and 6 among those made of polyethylene. Among the 31 polyethylene cups, there were 25 lucencies between bone and cement (18 < 1 mm). Among the 48 alumina cups there were 22 lucencies just between bone and cement and 21 between cup and cement and also between bone and cement (double lucencie). The lucencies between cup and cement were more often in the lower third of the cup and 7 of the 8 migrations had double lucencies. Forty-nine percent of the femoral stems had lucencies, 40 per cent in the proximal zones. But there was just one femoral subsidence associated with the lowest distal femoral filling. So just considering the femoral subsidence the survivorship was 98,79 per cent.

Discussion

The clinical results of this series were as good as the more recent series. Because of the difference of radiographical aspect between the polyethylene and alumina cups, the high rate of lucencies and migration could have been interpreted as two different mechanisms. For polyethylene cups, the 32 mm femoral head is frequently associated with this complication, as it was already described in other series. For the alumina, the difference of elasticity between bone and cement should have been the principal responsible. As we considered just the migration of the stem, and although the cementing technique was simple, our rate of femoral loosening was as low as in the more recent series. The frequent proximal lucencies should may be not be considered as loosening but as consequence of the elasticity of titanium. The distal fixation obtained by a good distal femoral filling seemed to be the more important point.

Conclusion

To reduce the acetabular loosening rate we use now a head of 28 mm for the metal on polyethylene combination, the alumina cup has been abandoned and the alumina on polyethylene combination should still be assessed. The encouraging femoral results, due to the good femoral filling and to the titanium elasticity needs to be confirmed after a longer follow-up.

INTRODUCTION

Depuis 1979 nous utilisons un nouveau type de prothèse totale de hanche scellée comportant plusieurs modifications par rapport aux modèles précédents dont les résultats avaient été rapportés par Goutallier et Sterkers (13) en 1982. La prothèse fémorale utilisait un alliage de Titane autorisant un nouveau dessin. Le couple de frottement métal-polyéthylène conservé seulement pour les patients âgés, a été remplacé par le couple alumine-alumine à très faible coefficient de friction proposé par Boutin et Blanquaert (2). Le diamètre de 32 mm a été conservé pour les têtes fémorales prothétiques. Nous nous sommes proposés d'évaluer les résultats de ces modifications prothétiques pour les hanches opérées avec un recul tel qu'un bénéfice éventuel pourrait commencer d'apparaître.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Description de la série

La série comprend l'ensemble des 124 prothèses de hanche Ceraver consécutives réalisées entre le 17/02/80 et le 22/09/81. Elle n'est pas le reflet de l'activité d'un seul chirurgien mais de 5 opérateurs d'expérience différente. Les 124 arthroplasties ont été réalisées chez 103 patients d'un âge moyen de 65 ans (extrêmes de 30 ans à 84 ans) dont 21 ont eu les 2 hanches prothésées. Il s'agissait de 61 femmes dont le poids moyen était de 69 Kg (min = 42 Kg max =90 Kg) et 42 hommes d'un poids de 82 kg en moyenne (min = 65 kg max = 108 kg). Vingt hanches avaient déjà été opérées (9 prothèses totales de hanche, 3 cupules fémorales, 7 ostéosynthèses de l'ex­trémité supérieure du fémur pour ostéotomie ou trai­tement d'une facture et 1 intervention de Voss). A l'origine des coxopathies on retrouvait 72 p. 100 de coxarthroses (12p. 100 de celles-ci étaient des coxarthroses destructrices rapides), 7p. 100 de polyarthrites rhumatoïdes, 4 p. 100 de spondylarthrites ankylosantes et 9,6 p. 100 de nécroses idiopathiques de la tête fémorale. Dans 3 cas la prothèse totale de hanche a été le traitement d'emblée d'une fracture du col fémoral des patients âgés de 70 à 80 ans. Par ailleurs 2 nécroses post-traumatiques, 1 séquelle de luxation congénitale, 1 coxalgie, 1 synovite villo-nodulaire ont été également traitées par arthroplastie totale.

Technique Opératoire

La voie postéro-externe a été toujours utilisée. La cupule prothétique toujours cimentée a été orientée selon un angle de 30° à 40° par rapport à l'horizon­tale. Pour lui garder une orientation correcte dans les défauts osseux cotyloïdiens, des greffons pris aux dépens de la tête fémorale étaient maintenus par le ciment ou vissés. Le fût fémoral était préparé ma­nuellement par des râpes de taille croissante afin de combler la cavité médullaire par la pièce prothétique la plus volumineuse possible. Seulement 23 cavités médullaires dans cette série furent obstruées avant le cimentage par un bouchon fait d'os spongieux. Le ciment (additionné d'antibiotiques en cas d'antécédent chirurgical sur la hanche) était ensuite introduit au doigt dans la cavité médullaire débarrassée des débris d'os et de sang.

Prothèse utilisée

La prothèse fémorale, à collerette d'appui mercke-lien, était en alliage de titane. Cet alliage a une bonne résistance à la rupture, à la corrosion et aux fractures de fatigue. Le titane du fait d'un module d'élasticité relativement proche de celui de l'os, permet une aug­mentation de volume de l'implant sans augmentation excessive de sa rigidité; la diaphyse fémorale peut alors être comblée le plus complètement possible par l'implant fémoral. La transmission et la régularité de répartition des contraintes en sont sans doute amé­liorées comme l'ont laissé supposer les travaux de Noble et coll. (26). La tête prothétique est une sphère de 32 mm; c'est le diamètre minimum garantissant l'absence de fracture de la tête en alumine compte tenu de la taille du cône morse choisi. Deux types de couple de frottement ont été utilisés. Le coefficient d'usure extrêmement bas du couple alumine-alumine l'a fait préférer pour les patients jeunes. Le couple métal-polyéthylène moins onéreux et qui avait déjà fait ses preuves a été réservé aux patients plus âgés. Il a donc été mis en place 63 cotyles prothétiques en alumine et 61 en polyéthylène de haute densité dont le diamètre extérieur variait de 48 mm à 54 mm. L'âge moyen des patients porteurs de cotyle en alu­mine était de 60 ans 2 mois (Ecart type = 7 ans 7 mois) et de 69 ans pour les cotyles en polyéthylène (Ecart type = 5 ans); ce biais de recrutement a rendu illusoire toute comparaison entre les deux populations.

Révision et recul

A partir de la 7^eme année post-opératoire, un pro­gramme de révision a été mené spécifiquement pour cette étude. Cinquante deux prothèses avaient été mises en place chez, des patients actuellement décédés (26) ou perdus de vue (26); parmi ces dossiers 20 restaient exploitables. Soixante et une hanches ont été évaluées en consultation par un examinateur qui n'était pas l'opérateur. Pour 11 autres, les informations furent obtenues soit par réponses à un ques­tionnaire (4 hanches) soit après un interrogatoire té­léphonique (7 hanches). Deux hanches infectées ont été exclues de l'analyse clinique et radiographique à long terme.

Les données cliniques de 95 dossiers ont été utili­sées, excluant les 27 dossiers ayant un recul de moins d'un an et les deux hanches infectées. Les images radiographiques de 79 dossiers ont été analysées; ont été exclus 43 dossiers incomplets au recul radiogra­phique insuffisant (inférieur à 2 ans) et toujours les deux hanches infectées.

Le recul moyen clinique était de 5 ans et 4 mois, avec 72 hanches suivies au moins 7 ans; 17 l'ont été au moins 9 ans (fig. 1); ceci a permis la construction des courbes actuarielles jusqu'à 9 ans.

Analyse clinique

L'état fonctionnel pré-opératoire des hanches at­teintes d'affections chroniques ainsi que celui noté au maximum de recul a été évalué selon la cotation de Merle d'Aubigné et Postel (22, 23). Les résultats ont été classés comme à l'habitude en «excellent», «très bon», «bon», «passable», «médiocre». Les hanches qui ont dû subir une réintervention pour descellement prothétique furent évaluées grâce au der­nier examen clinique qui la précédait.

Analyse radiographique

Les clichés radiographiques de face et de profil du 3^eme mois post-opératoire et au recul maximum, ont été analysés par un seul observateur. La périphérie du cotyle prothétique a été divisée en 3 zones selon De Lee et Charnley (9) (fig. 2) et le fémur proximal en 7 zones selon Gruen et coll. (14) (fig. 3). La position du cotyle par rapport à la ligne innommée (protrusion) et à la partie supérieure du trou obturateur (hauteur) ainsi que son orientation par rapport à la ligne bi-ischiatique ont été mesurées. Une attention particulière a été apportée à l'examen des zones claires périphériques ou liserés. On a noté leur épaisseur, leur localisation géographique dans les 3 zones de la périphérie du cotyle et leur situation aux interfaces os et ciment ou ciment et cupule. Nous avons défini comme liseré «simple» celui situé à la seule jonction os-ciment et comme liseré «double» celui présent à la fois à la jonction os-ciment et à la jonction ciment-cupule. Le descellement vrai a été défini comme une mobilisation de la pièce prothétique. Nos constata­tions radiographiques nous ont fait définir comme descellement possible des cupules en alumine, la pré­sence d'un liseré double dont celui présent à la jonc­tion ciment-cupule atteignait au moins 2 zones quel­que soit son épaisseur. De plus a été considérée éga­lement comme un descellement possible, selon Caris-son et coll. (5), une image de liseré atteignant toute la périphérie de la jonction os-ciment et mesurant plus d'1 mm d'épaisseur. L'usure du polyéthylène a été appréciée selon la méthode décrite par Postel et coll. (29). Pour le fémur ont été étudiés, les liserés (leur épaisseur, leur localisation dans les 7 zones de Gruen et leur situation entre os et ciment ou ciment et métal) ainsi qu'une éventuelle mobilisation. Nous avons également mesuré l'orientation de la tige pro­thétique par rapport à l'axe diaphysaire et le taux de remplissage distal (rapport entre la largeur de la tige prothétique à son extrémité et celle du canal médul­laire). Enfin, nous avons noté les réactions corticales autour de la tige prothétique (épaississement ou amin­cissement) ainsi que la résorption éventuelle de l'épe­ron de Merckel sous la collerette fémorale.

Analyse statistique

Malgré une période d'entrée dans l'étude relative­ment courte (19 mois), les périodes d'observations ont été rendues variables par les décès et les perdus de vue. Pour une utilisation optimale des informations disponibles nous avons employé la méthode actuarielle introduite par Dobbs en orthopédie (10) puis validée par Dorey (11) et adoptée par Amstutz (1) et Cornell (7).

RÉSULTATS

Complications cliniques

Nous n'avons rapporté ici que les complications cliniques qui ont altéré les résultats à court ou à long terme.

Il est survenu une paralysie post-opératoire du nerf sciatique poplité externe (N. peroneus communis) n'ayant que peu récupéré sur le plan moteur.

Parmi les 7 luxations post-opératoires, 2 sont sur­venues le jour même de l'intervention, 3 dans la pre­mière année postopératoire. Les 2 dernières ont été notées respectivement au cours des 4^eme et 9^eme années. Aucune ne donna lieu à des récidives. La population concernée était nettement plus âgée que la population générale (âge moyen = 73 ans 9 mois); il s'agissait de 5 femmes et 2 hommes. Les 2 seules suppurations ont été réopérées au 14^eme et 16^eme mois.

Huit changements du cotyle ont été nécessaires pour descellement aseptique; nous les avons étudiés plus loin lors de l'analyse radiographique. Il n'y a eu aucune revision du fémur pour descellement aseptique.

La méthode actuarielle a permis de donner un pre­mier résultat global. La probabilité pour qu'une hanche prothèsée n'ait pas subi une nouvelle inter­vention (soit pour descellement aseptique du cotyle soit pour suppuration) après un délai de 9 ans était de 88,73 p. 100 (Intervalle de confiance entre 82,01 p. 100 et 95,44 p. 100) (fig. 4).

Résultats cliniques

Nous avons rapporté les résultats cliniques (douleur, mobilité, stabilité) obtenus, grâce à l'intervention, au plus long recul. L'intervention, pour les hanches ayant un dossier complet et non compliquées de suppuration et en tenant compte pour les hanches réopérées pour descellement aseptique (toujours du cotyle) de la co­tation pré-opératoire avant révision, a fait passer la cotation moyenne pré-opératoire de 9,9 à 16,5 en post-opératoire, le gain le plus important étant réalisé sur la douleur qui passe de 2,1 à 5,4 (fig. 5). Les hanches classées dans les catégories « excellent » « très bon» et «bon» représentaient 80 p. 100 du total («excellent» et «très bon» — 62 p. 100). Les 8 des­cellements réopérés avaient 5 des 6 résultats médiocres et 3 des 13 passables. Les 5 cotyles descellés non réopérés donnaient encore des hanches avec de très bons résultats. La hanche avec le fémur mobilisé était classée passable avec une cotation de 4, 6, 5.

En ne tenant compte que des cotations des pro­thèses non réopérées, on obtenait 86 p. 100 de résul­tats dans les trois premières catégories («excellent» et «bon» = 68 p. 100).

Résultats radiographiques

Notre étude a porté sur 79 dossiers, 48 dossiers dont le couple de frottement était alumine contre alumine et 31 dont le couple était métal contre po-lyéthylène

I — Images cotyloïdiennes

Sur les radiographies post-opératoires, l'inclinaison moyenne de 35° (min. = 20, max. = 53°) obtenue était celle souhaitée dans la technique opératoire. Mais ni l'inclinaison, ni la protrusion ou la hauteur du cotyle prothétique n'ont semblé influencer les évé-- ments évolutifs de la série.

Les autres aspects radiographiques ont été appréciés désormais séparément pour les cupules en polyéthy-lène d'une part et pour celles en alumine d'autre part.

1) 31 cupules en polyéthylène

Usure. On retrouvait une usure mesurable dans 22 cas mais seulement 8 fois supérieure à 1 mm (max = 3 mm). Dans le groupe avec une usure > 1 mm le recul moyen est plus important (8 ans). L'âge moyen des patients ayant présenté une usure supérieure à 1 mm était nettement inférieur à celui de toute la po­pulation ayant reçu une prothèse métal-polyéthylène (respectivement 58 ans 8 mois et 69 ans) mais le faible effectif a rendu ce résultat sans valeur statistique significative.

Liserés. Sur les images post-opératoires il existait 8 liserés «initiaux». Tous étaient localisés à la jonction os-ciment et d'épaisseur <= 1 mm. Cinq étaient limités au tiers supérieur du cotyle et 3 atteignaient toute sa périphérie. Les 8 lisérés initiaux ont eu l'é­volution suivante: des cinq localisés en zone 1, un a donné un descellement et les 4 autres un liseré complet ≤ 1 mm; des 3 liserés initialement complets, un a donné une mobilisation, un s'est épaissi à 2 mm, un autre est resté stable.

Sur les radiographies finales, seules 5 cupules ap­paraissaient sans liseré. Une seule cupule avait un liseré double et correspondait à une mobilisation. Pour les 25 autres, le liseré était simple exclusivement entre l'os et le ciment. La répartition des liserés sim­ples est exposée dans le Tableau 1

Tableau 1. — Répartition des 25 liserés simples des cupules en polyéthylène en fonction de leur localisation et de leur épaisseur.

(.) Les chiffres entre parenthèses correspondent au nombre de hanches présentant un liseré sur les radiographies initiales.
* Dans cette case du tableau on a retrouvé 5 descellements vrai et 1 descellement possible.

Descellements. Pour les 31 cotyles en polyéthylène ont été découverts 7 (22%) descellements (6 vrais et 1 possible avec liseré simple complet > I mm) dont 3 se recrutaient parmi les 8 liserés «initiaux».

2) 48 cupules en alumine.

Usure. L'usure des pièces en alumine est peu vrais-semblable, mais leur opacité radiographique a empê­ché de la mesurer.

Liserés. Sur les clichés post-opératoires 19 cupules présentaient une image de liseré toujours < 1 mm; les liserés étaient situés 4 fois entre ciment et cupule, 15 fois entre os et ciment. Les 15 liserés initialement simples ont donné au recul maximum 8 liserés simples et 7 liserés doubles; les 4 liserés initialement situés à la jonction ciment-cupule ont tous donné des liserés doubles.

Sur les clichés au recul maximum 5 cotyles restaient sans liseré, 24 liserés étant apparus secondairement. Ces liserés étaient 22 fois simples, situés seulement à la jonction os-ciment, et 21 fois doubles, présents aux jonctions os-ciment et ciment-cupule. Dans le Tableau II, où a été rapportée la répartition des liserés en fonction de leur situation et de leur localisation, il faut noter la localisation inférieure préférentielle des liserés ciment-cupule.

Tableau II. — Répartition des 43 liserés des cupules en alumine en fonction de leur type et de leur situation et de leur localisation.

(.) Les chiffres entre parenthèses correspondent au nombre de hanches présentant un liseré sur les radiographies initiales.

Descellements. Pour le couple alumine/alumine ont été retrouvés 8 descellements vrais et 4 possibles. Un seul des descellements vrais n'avait qu'un liseré simple et les 7 autres avaient un liseré double. Ces 7 descel­lements avec liseré double se retrouvaient parmi les 10 cotyles ayant un liseré entre ciment et cupule dans au moins deux zones. Les 3 cas avec liseré ciment-cupule dans 2 zones mais sans mobilisation et le liseré périphérique > 1 mm sans mobilisation, ont été considérés par nous comme des descellements pos­sibles. Ces 12 descellements (8 vrais et 4 possibles) représentaient 25 p. 100 des cupules alumine. Deux descellements vrais et 3 descellements possibles étaient parmi les 19 cotyles avec liseré initial post-opératoire.

3 - Résultats statistiques.

Les caractéristiques des populations ayant une cu­pule alumine ou en polyéthylène étaient trop diffé­rentes pour comparer l'évolution et notamment la fréquence des descellements. Mais pour certains as­pects radiographiques nous avons pu trouver quelques relations statistiques confirmées par le test du χ 2 ordinaire ou modifié par la correction de Yates quand les classes étaient trop petites.

Liserés. La fréquence de survenue d'un liseré quel­que soit sa localisation à la périphérie d'une cupule était indépendante de la nature du couple de frottement>

Par contre la survenue d'un double liseré était for­tement associée au couple alumine/alumine.

La localisation géographique (liseré complet ou su­périeur) du liseré os-ciment était comparable pour chaque couple de frottement.

Pour le couple alumine/alumine la présence et la localisation du liseré os-ciment était indépendante de la présence du liseré ciment-cupule.

La localisation du liseré ciment-cupule était signi-ficativement plus fréquente dans les zones inférieures des cupules alumine (fig. 6)

Descellements. On a constaté:

— une corrélation importante entre le double liseré et le descellement des cotyles en alumine,

— l'association couple de frottement métal/polyé­thylène et descellement avec liseré complet os-ciment.

— l'association couple alumine/alumine et descelle­ment avec liseré double os-ciment et ciment-cupule.

Au total et pour l'ensemble des cupules prothéliques la méthode actuarielle appliquée à la survenue des descellements vrais donnait à 9 ans une probabilité de non mobilisation de 81,8 p. 100 (fig. 7).

11 - Images fémorales

Rappelons qu'il n'y eut aucune ablation de l'implant fémoral pour mobilisation. Sur les radiographies post-opératoires, la queue de la prothèse était axée par rapport à la médullaire fémorale dans 49 p. 100 dans 29 p. 100 elle était en valgus et dans 22 p. 100 en varus. L'importance du remplissage de la cavité médullaire par la pièce fémorale n'a autorisé que des déviations/minimes autour de la position neutre. La variation de l'index fémoral distal, de 75 p. 100 en moyenne (min = 50 p. 100, max = 99 p. 100) en post-opératoire à 69 p. 100 en moyenne (min = 41 p. 100, max = 99 p. 100) au recul final, correspond à révolution normale des dimensions du fémur avec l'augmentation de l'âge (élargissement du diamètre du canal médullaire, amincissement des corticales).

Epaississement. Au recul maximum un épaississe-ment cortical n'a été retrouvé que 5 fois (6 p. 100), toujours dans les zones 3-4-5 d'ancrage distal de la tige fémorale.

Lyse du Merckel. Une résorption de l'éperon cor­tical de Merckel a été retrouvée dans 28 cas (35 p. 100) mais elle était seulement 7 fois (9 p. 100) ≥ 3 mm et jamais supérieure à 10 mm.

Liserés. Sur les radiographies post-opératoires 8 fois des liserés ≤ 1 mm entre os et ciment furent découverts. Ils étaient toujours localisés en zone 1 trochantérienne mais 3 fois associés à un liseré en zone 7 sous la collerette. Parmi les liserés initiaux 6 sont restés inchangés (mêmes zones, même épaisseur), I resté localisé dans les mêmes zones a atteint 2 mm d'épaisseur; enfin un dernier (de 1 mm d'épaisseur situé en zone 1) a été retrouvé sur les images radio-graphiques initiales du seul descellement fémoral.

Sur les radiographies finales 39 fémurs sur 79 (49 p. 100) présentaient une image de liseré. Trente-deux fois ces liserés étaient limités aux zones métaphysaires 1et 7; 8 avaient plus d'1 mm d'épaisseur et 7 d'entre eux étaient retrouvés sur des prothèses ayant un recul d'au moins 7 ans (dont le cas ayant le plus long recul. 10 ans) (fig. 8). Six fois les autres zones ont été atteintes; dans un seul cas le liseré était complet ≤ mm atteignant toutes les zones mais sans mobili­sation; un seul liseré > 1 mm allait de paire avec la seule mobilisation prothétique fémorale. La réparti­tion des liserés est rapportée dans le Tableau III.

Parmi les 23 patients dont le canal fémoral avait été obstrué par de l'os spongieux, 16 avaient un dos­sier radiographique complet. Au recul maximum II ne présentaient aucun liseré et 5 avaient un liseré de I mm dans les zones métaphysaires. On constatait donc une diminution de la proportion des images de liseré dans cette population sans pouvoir donner à cette remarque une valeur statistique.

Tableau III. — Nombre de liserés fémoraux en fonction, de leur situation, de leur localisation et de leur épaisseur.

(.) Les chiffres entre les parenthèses correspondent au nom­bre de hanches présentant un liseré sur les radiographies initiales.
* Dans cette case du tableau on a retrouvé le seul descelle­ment fémoral.

Descellement. Le descellement fémoral est survenu chez une patiente opérée à 58 ans pour coxarthrose destructrice rapide. La pièce fémorale était positionnée en valgus sur les clichés post-opératoires et il existait un liseré initial de 1 mm en zone 1. Le descellement a été constaté au cours de la 4^eme année devant l'ap­parition progressive de douleurs (cotation de la dou­leur à 4). On a découvert sur la radiographie: une fracture du ciment en zone 2 (la seule de la série), un liseré entre la prothèse et le ciment dans les zones 2 et 7, un enfoncement et une mobilisation en valgus de l'implant fémoral. La tolérance clinique a fait sur­seoir à l'intervention alors que les anomalies radio-graphiques se sont depuis aggravées (liseré de 3 mm). La queue de la pièce fémorale était de faible volume: le taux de comblement du canal fémoral en zone 4 mesurée au 3^e mois post-opératoire (rapport de la largeur du canal fémoral entre les deux corticales à la largeur de la prothèse à ce niveau) était le plus faible de la série = 0,53 (pour 0,75 en moyenne et 0,99 au maximum, écart-type = 0,12).

On peut rapprocher de cette observation celle où existait un liseré complet autour de la pièce fémorale ; l'épaisseur du liseré était ≤ 1 mm mais il était consi­déré selon la littérature comme une image de descel­lement possible. Le taux de comblement dans ce cas était de 0,6.

Résultats statistiques. Si descellement et comble­ment fémoral étaient deux paramètres indépendants, la possibilité simple qu'un descellement survienne à un taux de comblement de 0,53 serait due au seul hasard de la survenue de cette mesure. La mesure du taux de comblement distal a été possible pour 73 dossiers. Trois prothèses seulement avaient un taux de comblement fémoral de 0,53. La probabilité d'ob­tenir le descellement pour cette mesure au hasard est de 3/73 = 4 p. 100. La probabilité simple que le descellement vrai et le descellement possible survien­nent aux taux de comblement inférieur à 0,6 est égal au produit des probabilités de survenue au hasard de ces deux mesures. Il y avait 7 prothèses dont les taux de comblement étaient inférieur à 0,6. La probabilité est donc de: 7/73 x 7/73 = 0,9 p. 100. Les probabi­lités très faibles de survenue au hasard de ces événe­ments nous conduisent à rejeter l'hypothèse d'indé­pendance entre descellement et valeur du taux de comblement. Le descellement semble donc bien lié au faible taux de comblement fémoral mesuré à l'ex-témité distale de la tige prothétique.

Nous n'avons pas trouvé d'autre facteur clinique ou radiographique ayant pu influencer la survenue d'un liseré ou du descellement fémoral.

La méthode actuarielle appliquée à l'évaluation des images radiographiques de descellement fémoral vrai a donné une probabilité de non mobilisation de l'im­plant fémoral à 9 ans de 98,78 p. 100 (fig. 7).

DISCUSSION

Résultats cliniques

Les bons résultats cliniques classiques de l'arthro-plastie totale de hanche ont été préservés malgré les innovations techniques des implants utilisés. En effet nos résultats sont comparables à ceux des meilleures séries qui rapportent pourtant les résultats cliniques des seules hanches non réopérées et qui excluent ainsi les cotations avant réintervention des hanches reprises. Par ailleurs on ne retrouve pas dans notre série de reprise pour douleurs inexpliquées, cause rare mais régulièrement présente dans les autres séries comme celle de Kempf et coll (17). La cotation de Merle d'Aubigné et Postel (22, 23) reconnue par Callaghan (4) comme la plus pessimiste parmi toutes les cota­tions utilisées renforce la validité de nos résultats.

Images cotyloïdiennes

La signification des images radiographiques autour de la cupule prothétique et la définition du descelle­ment restent parmi les problèmes les plus discutés de la surveillance des arthroplastie totales de hanches comme le montrent Brand, Pedersen et Yoder (3). Comme Carlsson (5) nous avons classé les aspects radiographiques des liserés entre os et ciment en, ≤ 1 mm, > 1 mm (considéré comme un descellement possible) et mobilisation (descellements vrais). Nous avons regroupé comme dans la littérature les effectifs des descellements possibles et vrais. Avec 22 p. 100 nous avons des résultats comparables à ceux des séries avec tête fémorale prothétique de 32 mm notamment celles de JF. Kempf et coll (17) ou de Sutherland (36). Ces résultats sont moins favorables que ceux obtenus avec les têtes de 22,2 mm rapportés par Charnley (6) ou Hamilton (15). Comme Cotterill et coll. (8). Tapadiya et coll (37) nous avons noté l'in­fluence néfaste d'un liseré initial pour la tenue à long terme d'un cotyle en polyéthylène.

Les études de l'aspect radiographique des cupules en alumine sont rares et difficilement comparables. Ces études sont faites soit avec recul plus faible comme Witvoët et coll. (38), soit pour une population différente comme Sedel et coll. (34), soit avec des prothèses non cimentées comme Mahoney (20) et O'Leary (27). Avec 25 p. 100 d'anomalies radiogra-phiques graves, l'évolution de la cupule en alumine scellée n'a pas répondu aux attentes qui l'avaient fait choisir initialement. Ainsi a été justifié, a posteriori notre abondon de cette cupule depuis 1984. Nos résultats (type et localisation différentes des

liserés selon le couple de frottement, association significative du double liseré avec les descellements des cupules en alumine) sont en faveur d'un mécanisme de descellement différent selon la matière du cotyle. Pour le couple métal-polyéthylène, comme le résument bien N.S. Eftekhar et O. Nercessian (12), même si la qualité initiale du scellement est satisfai­sante (absence de liseré initial) elle est peu à peu compromise à la jonction os-ciment. Parmi de multiples facteurs responsables de cette altération on retrouve, une réaction à cellules géantes aux débris du ciment et surtout aux produits d'usure du polyéthylène, et des contraintes mécaniques, notamment le moment d'arrachement du cotyle (interaction du coefficient de frottement et du diamètre de la tête fémo­rale). Les micro-mouvements fragilisent encore cette jonction en provoquant de nouvelles réactions inflammatoires et de nouveaux débris d'usure. Est donc réalisé un véritable cercle vicieux menant progressivement au descellement.

Pour le couple alumine-alumine introduit en France par Boutin et Blanquaert (2) le coefficient de frotte­ment 5000 fois inférieur à celui du couple métal polyéthylène aurait du réduire à la fois les débris d'usure et le moment d'arrachement. Sedel, Christel et coll. (33) ont proposé d'autres mécanismes pour expliquer le taux important de descellement. L'augmentation progressive du couple de frottement semble exclue, la paire tète fémorale-cupule ayant été usiné conjoinicment. Un défaut initial de fixation n'a pas été retrouvé mais le cimentage reste soumis à la technique Je l'époque. L'absence de déformabilité de l'alumine par rapport au ciment et à l'os apparaît être respon-sable, lors des micro-mouvements, de contraintes de cisaillement à la jonction ciment-cupule. Le défaut d'adhérence du ciment sur l'alumine, où les rainures sont difficiles à usiner, peut finir de fragiliser cette interface.

Images fémorales

Par rapport aux autres séries de la littérature, les événements les plus remarquables de notre étude sont la rareté du descellement fémoral et la fréquence relative des liserés. Le taux de descellement est nette­ment plus faible que celui rapporté dans les séries anciennes (années 70-80) où, même pour une période de révision plus courte, il variait de 4,5 p. 100 pour Sarmiento (31) à 30 p. 100 dans la série de Stauffer (35). Le progrès réalisé dans notre série est comparable à celui obtenu dans les séries plus récentes. Harris (16) a évalué les différentes améliorations dans la technique de cimentage et Sarmiento (31) l'utilisation d'alliage de titane et de nouvelles géométries. Leur séries rapportent des taux de descellement de 1 à 2 p. 100. La fréquence des descellements cotyloïdiens devient dans notre série comme dans celle de Ranawat (30) supérieure à celle des descellements fémoraux.

La fréquence et l'intensité de la résorption corticale au niveau de l'éperon de Merckel sont faibles; ce progrès semble plus lié à l'emploi du titane qu'à la présence d'une collerette. Sarmiento et coll. (31) rap­portent en effet des résultats comparables avec une prothèse en titane sans collerette.

Les liserés fémoraux ont déjà été signalés par Sar­miento et coll (31) comme plus fréquents avec des prothèses en alliage de titane (55 p. 100 pour une prothèse en alliage de Titane contre 32 p. 100 pour une prothèse type Charnley chrome-cobalt). Nous rapportons aussi un pourcentage (49 p. 100) élevé. Les liserés que nous avons observés entre le ciment et la prothèse, le plus souvent inférieur à 1 mm et localisés aux 2 zones proximales auraient-ils du être considérés comme des descellements possibles? Cer­tains comme Loudon (19) ou Stauffer (35) ont consi­déré en effet que tout liseré entre prothèse et ciment est un descellement possible. Brand et coll. (3) ont quant à eux insisté sur la difficulté d'interprétation des images surtout en zones proximales et négligent les liserés d'épaisseur inférieure à 1 mm. Ainsi comme Mjőberg et coll. (25) nous avons retenu la mobilisa­tion comme seul critère indiscutable de descellement fémoral ; nous n'en avons ainsi découvert qu'un seul. L'utilisation d'un alliage de titane (Ti6 Al4 V) pour la pièce fémorale a donc bien apporté les améliora­tions attendues par les études théoriques et celles effectuées sur l'animal comme le rapporte Meyrueis (24). La pièce n'étant pas soumise à des frottements il n'y a pas de problème de corrosion ou biocompati­bilité. Il n'y a pas non plus de fracture de fatigue grâce à une meilleure résistance à la rupture. Surtout la grande élasticité a permis la fabrication d'une pièce de volume important, mais pas trop rigide, qui peut combler au mieux le canal fémoral distal. Ainsi comme le rapporte Maistrelli (21), la transmission des contraintes à la corticale à du être améliorée ce dont témoigne la rareté des images d'épaississement cortical distal. L'absence de comblement satisfaisant a été retouvée dans le seul cas de descellement. Dans les autres cas, la fixation distale solide et l'élasticité du titane ont sans doute permis des micro-mouve­ments adaptifs de la partie proximale de la tige fé­morale dont les liserés des zones 1 et 7 ne seraient que les témoins.

La surveillance du scellement fémoral doit néan­moins être poursuivie pour confirmer la bénignité des images de liserés et pour évaluer le retentissement de l'expansion physiologique fémorale. En effet avec l'âge et surtout chez la femme après la ménopause, le fémur subit des transformations morphologiques : aug­mentation du diamètre global du fémur et du canal médullaire, diminution de l'épaisseur de la corticale. Cette évolution, responsable d'une diminution pro­gressive du rapport largeur de la prothèse/canal fé­moral, peut compromettre à terme la fixation pro-thétique comme le craint Poss (28).

L'amélioration des techniques de cimentage et l'u­tilisation de ciment à basse viscosité devraient tant pour le fémur que pour le cotyle diminuer le taux de descellement. L'emploi d'une tête de 28 mm qui di­minue le moment d'arrachement réalise d'après Li-vermore et coll (18) le meilleur compromis pour le couple métal-polyéthylène. Pour le cotyle en alumine, on a tenté d'améliorer la cohésion ciment-cupule: la technique de Sedel et coll. (34), qui consiste a forer le cotyle 2 mm au dessous du diamètre de la cupule prothétique et permet de l'impacter en force, semble donner de bon résultats. L'adjonction d'une embase métallique doit encore être évaluée. Une voie inter­médiaire expérimentée dans notre service depuis l'a­bandon du couple alumine-alumine est l'utilisation d'une tête alumine de 32 mm dans un cotyle en po-lyéthylène. Le coefficient de frottement intermédiaire entre ceux des couples utilisés précédemment devrait limiter l'usure du polyéthylène et diminuer le taux de descellement.

CONCLUSION

Cette première étude des prothèses totales de hanches Ceraver-osteal à implant fémoral en titane et articulation prothétique de 32 mm de diamètre a permis de tirer plusieurs enseignements:

— les résultats fonctionnels acquis par les pre­mières générations de prothèses sont conservés.

— l'implant fémoral a un très bon comportement témoignant probablement du bon choix du matériau utilisé et du dessin prothétique; il permet le comble­ment maximum de la cavité médullaire qui apparaît nécessaire pour éviter les descellements aseptiques.

Mais l'apparition de fréquents liserés presque toujours localisés à la partie supérieure de l'implant impose de suivre à plus long terme ces implants pour savoir si les liserés ne sont que des phénomènes d'adaptation de bon pronostic ou le début de descellements. De toute manière, il n'apparaît pas actuellement néces­saire de modifier cet implant.

— les insuffisances des couples de frottement métal polyéthylène et alumine-alumine avec une néo-arti­culation de 32 mm sont apparues clairement. L'usure du polyéthylène pour le premier couple et la différence d'élasticité entre l'alumine, le ciment et l'os pour le second semblent être à l'origine des descellements cotyloïdiens trop fréquents. Deux voies d'amélioration de la survie des cotyles scellés sont en cours d'éva­luation; l'utilisation du couple alumine/polyéthylène et celle de la tête de 28 mm.

RÉSUMÉ

Nous présentons une série de 124 prothèses totales de hanche (PTH) cimentées consécutives avec pièce fémorale en titane et tète de 32 mm.

Les couples de frottement étaient 63 fois alumine-alumine et 61 fois métal-polyéthylène. Vingt-deux patients étaient décédés et 23 avaient été perdus de vue avant 7 ans. 72 hanches ont pu être revues avec un recul compris entre 7 et 9 ans.

Le taux de survie actuariel global sans réinter­vention à 9 ans était de 88,73 p. 100. On a noté 8 descellements vrais parmi les cupules en alumine et 6 parmi celles en polyéthylène. Mais il n'y avait qu'une seule mobilisation fémorale, coïncidant avec le plus faible taux de remplissage fémoral distal: le taux de survie actuariel sans mobilisation de la pièce fémorale était de 98,79 p. 100.

Le cotyle en alumine scellé doit donc être aban­donné de même que le couple métal/polyéthylène avec une tête de diamètre 32 mm. Le couple tête alumine de 32 mm, cotyle poléthylène utilisé depuis 1984 doit maintenant être évalué. Par contre les résultats encourageants notés avec l'implant fémo­ral utilisé, sans doute dus au bon remplissage fé­moral et à l'élasticité du titane, nous incitent à gar­der ce modèle. Mais les résultats doivent être confir­més à plus long terme.

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